一、护理服务的申请

1. 申请前的咨询

与地区综合援助中心建立合作关系往往能让监护工作做得更好。在遇到困难案件时更是如此。例如当事人居家生活，因本人拒绝而难以利用护理保险服务；或者因家属不在身边或与其关系疏远，当事人缺乏社会人际交往，因而难以把握老人真实的生活状况……如果担任此类案件的监护人，特别是在决定申请护理服务时，不妨向地区综合援助中心寻求援助。

地区综合援助中心是由市、区、町或村设立的综合性援助机构，为地区居民维护身心健康、维持稳定生活提供必要的帮助。其中多数有保健师、社会福利师、主任护理援助专员等在岗提供咨询，并且有针对性地为咨询者介绍各类专门机构。每个市、区、町、村设有数处，在分布上大致每2～3万人设有1处。

2. 申请流程

在高度老龄化的日本，大多数护理服务可以利用护理保险。法定强制参加的护理保险作为社会基本保障的重要组成部分，是日本老年人利用护理服务的前提。相应的，《护理保险法》作为护理服务行业的制度框架，为护理服务当事人提供指引。

根据日本《护理保险法》第9条的规定，65岁以上的人被称为“第1号被保险人”，40岁以上未满65岁的人被称为“第2号被保险人”。其中有资格提出护理服务申请的，是“第1号被保险人”和“第2号被保险人”中有特定疾病的人。

（1）申请

申请向市、区、町或村的护理保险窗口提交。为了利用护理保险制度中的护理服务，申请人需要接受相关鉴定，获得“需要护理”或“需要援助”的认定。申请原则上由当事人本人进行，但也可以由地区综合援助中心、居家护理援助机构、护理保险机构等代为申请。

（2）调查与医生证明

护理保险窗口收到申请后，经过政府认证的调查员将走访当事人的住处（本人住宅或护理机构等），采访当事人本人及其家属，了解当事人的精神和身体状况以及生活环境等信息。

与此同时，当事人的主治医生将出具书面意见，说明导致当事人身体或精神障碍的疾病或受伤情况。如果没有主治医生，则由政府指定的医生进行诊断。医生出具书面意见的费用将由政府全额负担。

值得注意的是，需要护理的级别是根据护理时长和老年痴呆症的严重程度来确定的。有些当事人爱面子，在调查员面前做一些他们平常做不到的事情。为了确保判定的准确性，调查时监护人应在场，将预先记录下来的当事人平时的状况传达给调查员。

（3）审查

审查过程分为两个阶段。为了追求客观公正，第一阶段的审查全国一律由计算机进行，根据调查员的调查报告判定当事人所需护理程度，这被称为“一次判定”。

其后，“护理认定审查会”将根据一次判定的结果和医生的书面意见，最后确定当事人需要护理的程度，这被称为“二次判定”。

（4）通知

原则上，申请人会在申请后30天内收到审查结果的通知。护理认定分为7个级别，从需要援助1级、2级到需要护理1～5级，护理程度逐步加深。如果对认定结果不服，可以向各个都道府县设立的“护理保险审查会”请求审查。

认定结果具有有效期，新申请或变更申请原则上为6个月，更新申请原则上为12个月。一旦过了有效期，就需要全额自费，因此需要适时申请更新。

（5）获得服务

通过护理保险，经审查认定为需要护理1～5级的人可以获得护理服务；需要援助1级或2级的人则可以获得预防护理服务，或者参加由所在地政府主导的预防护理/日常生活援助综合项目。

获得护理服务时需要制定“护理服务计划”或“护理预防服务计划”，可以要求提供服务的护理机构提供，也可以向地区综合援助中心寻求帮助。

3. 护理费用的减免与返还制度

对了减轻低收入者的护理费用负担，日本护理保险制度还设置了“护理保险负担限额认定”和“高额护理服务费返还”制度。

（1）护理保险负担限额认定

日本《护理保险法》规定，低收入者在入住或短期入住护理保险机构时，应当对居住费（或短期入住费）和伙食费的支付设定上限，以减轻其负担。

低收入者可以通过提交个人存款等财产证明，来申请护理保险负担限额认定。低收入者包括：①属于住民税非课税户，并且个人储蓄存款总额单身者在1,000万日元以下，有配偶者与配偶合计总额在2,000万日元以下的人员；②《生活保护法》所规定的被保护者/需要保护者；③住民税课税对象中适用特别减免措施的人。

在获得认定后，申请者将获得《护理保险负担限额认定证明》，向相关护理机构出示后，仅需支付规定限额内的每日伙食费和房费。

（2）高额护理服务费支付申请

护理服务费的自费负担原则上为10%，但有一定收入的第1号被保险人（65岁以上）为 20%，收入特别高的人为30%。高额护理服务费制度是根据个人与家庭收入，设定每月护理服务使用费（不包括居住费或短期入住费、伙食费、生活费等）自费金额的上限，对超出部分进行退还的制度。

二、居家护理服务

1. 居家护理服务的种类

根据护理场所的不同，护理服务分为居家护理和机构护理。当事人选择居家护理的时候，又可以进一步选择上门护理、门诊护理、短期入住和小规模多功能型居家护理。

（1）上门护理

上门护理是最典型的居家护理，根据当事人的需求，护理人员、护士、医生、理疗师、营养师等上门提供服务，当事人可以足不出户就获得照顾。

护理人员将上门提供身体护理，如协助或陪同如厕、进食、洗澡、更衣、移动、移乘、就诊、外出、起床、就寝、服药等。此外，如果独居或因同住家人有残疾或患病而难以进行，护理人员还将协助家务，包括清洁、洗衣、铺床、整理衣物、做饭、购物、取药等。对于因生病或受伤而持续在家接受疗养的人，护士将上门提供进食协助或点滴等必要的诊疗辅助。对那些难以使用自己家的浴缸洗澡的人，护理人员和护士将带上浴缸到患者家中帮助沐浴。

（2）门诊护理

门诊护理指当事人晚上在家居住，白天前往特殊养护老人院、老年日护中心等护理机构，获得进食、洗澡等日常生活上的帮助，并且参加娱乐和创作活动，或接受身体机能训练。

机构的团体活动旨在改善当事人的日常生活能力，同时也提供社区和机构使用者之间的互动机会。需要护士进行持续观察的重病患者，包括癌症末期患者，还可以选择疗养门诊护理。不少门诊护理机构为利用者提供接送服务，有些机构还提供1天30分钟以内的换衣、移乘、锁门等服务。

门诊护理不仅为需要帮助的当事人本人服务，还可以减轻包括家属在内的护理人员的负担（respite care），对有些家庭来说必不可少。

（3）短期入住

短期入住指当事人基本上居家生活，但也短期入住特殊养护老人院、付费老人院或低价老人院等护理机构。如果需要医学管理和看护，还可以选择入住医疗机构、护理老人保健机构、护理医疗院等机构；如果患有老年痴呆症，则可以选择专门为老年痴呆症患者开设的护理机构，和其他数名老人在一起共同生活居住。

提供短期入住的护理机构一般有多人间、普通单间、单元式单间等可供选择。

（4）小规模多功能型居家护理

这是一项以需要援助者和需要护理者为对象的贴合社区型服务，其特点是以门诊为中心，根据当事人的选择，将短期入住、上门护理及看护服务结合在一起，具有综合性和灵活性。无论使用哪种服务，都会由当事人熟悉的工作人员来进行，因此往往可以当事人感到安心从而更容易接受。

但需要注意的是，这类服务机构往往收取每月固定费用，并且需要自费。每月固定费的金额取决于需要护理的级别，而与服务的时长和次数无关，因此如果不经常利用，费用就会相对很高。

无论采用上述哪种形式，当事人都可以获得相应的护理。居家护理各种服务类型的具体内容可参见下表。由于各有侧重，当事人需要根据自身状况进行适当的选择。

居家护理的服务种类与内容

2. 居家护理的其他服务

除了上文中提到的传统意义上的护理服务，租借或购买福利器具，改造房屋以及送餐或监控守护等服务也有有机会享受护理保险或获得政府补助。

（1）福利器具的租赁或购买

为了能够在家中独立生活，需要援助者或需要护理者可以通过护理保险支付福利器具的租赁或购买费用。

原则上，护理保险中可以租赁的福利器具包括：①（不需要施工的）扶手、②（不需要施工的）斜坡、③助行器（包括具有自动控制功能的）、④助行手杖、⑤轮椅、⑥轮椅配件、⑦专用床、⑧专用床配件、⑨褥疮预防器具、⑩身体位置变换器、⑪痴呆症老人走行检测装置、⑫移动升降机（不包括吊具）、⑬自动排泄物处理装置。

对于不适合租赁的，当事人可以进行购买，包括：①坐式马桶座圈、②自动排泄物处理装置的可更换部件、③沐浴辅助器具、④简易浴缸、⑤移动升降机的吊具。

（2）房屋改造

需要护理或援助的当事人在对居住房屋进行改造时，通过市、区、町、村的事前审查，他们可以领取住宅改造费用补贴。

住宅改造内容包括：①安装扶手、②消除地面高低差、③改变地板或通道的材质（以防滑倒并方便移动）、④将门换为推拉门等、⑤将马桶换为西式马桶等、⑥其他必需的①～⑤附带的改造费用。

（3）送餐或监控守护等服务

在《护理保险法》中的地方支持项目等制度下，一部分地方政府也提供送餐、监控守护、家务帮助、出行援助、上门理发美容、护理用品供应、紧急呼叫（警报）等服务。这些服务尤其适合独居老人或仅由老人组成的家庭。

3. 监护人的责任

在就任居家生活人员的监护人的时候，首先需要考虑当事人的人身安全，建立牢固的监护体系。此外，监护人还需要特别注意以下事项：

（1）促进各方密切合作

当事人的居家生活离不开援助者们的支持，他们包括介护主任、上门服务机构（家庭护工、上门护士等）、日托中心以及短期入住机构等。但各个机构的想法可能不同，如医务人员可能会重视当事人的身体状况而建议入住护理机构，而福利人员则可能更重视当事人的心理感受而坚持让其留在家里。

此时，监护人就需要发挥主导作用，促进各方分享意见，通力合作。不是所有的问题都有正确答案，重要的是要思考当事人想要什么，相关人员可以为其做什么。

（2）选择合适的护理机构

利用护理机构之前，监护人应当事先访问了解机构的设施情况和服务情况，而不是把一切都交给介护主任。

（3）正确管理费用支出

一些护理机构提供护理计划之外的服务，还可以订立单独的合同提供护理保险之外的服务，但这些都需要自费。如果持续性地发生自费情况，则有可能需要护理（或需要支援）的认定级别与本人当前的状况不符，应当考虑申请变更或修改护理计划。

三、机构护理服务

1. 机构护理服务的种类

目前，日本提供护理服务的机构有多种类型，主要包括：

（1）特殊养护老人院。这类机构较为普遍，适合需要持续护理的当事人。

（2）护理老人保健机构。这类机构以帮助需要护理的老人能够独立生活为目的，入住者们试图通过康复训练来维持或恢复身心机能，重返家园。

（3）护理医疗院。它是随着2018年《护理保险法》的修改而新设的机构，以长期同时需要医疗和护理服务的老人为对象，同时具备了日常医学管理、临终护理/临终关怀等医疗、护理功能以及作为生活场所的居住功能。

（4）护理疗养型医疗机构。它是指设有护理保险指定疗养床位的医院或诊所，将于2024年度末废除，逐步升级改造为上述（3）护理医疗院。

（5）老人痴呆症共同生活护理中心（又称为“团体之家”）。5～9名患者以小团体的形式共同生活，接受洗澡、如厕、进食等日常护理服务以及身体机能训练。在家庭般的轻松氛围中，每位入住者在工作人员的协助下，根据自己的能力承担做饭、打扫等职责，通过共同生活来改善症状，延缓病情。

（6）养护老人院。根据地方政府的有关规定，为因环境或经济原因而在家中生活困难的老人提供服务。费用根据当事人或其有扶养（或赡养）义务的家庭成员的收入确定，由市、区、町或村征收。

与特殊养护老人院等不同，入住需要经过审查批准，并且入住之后也可能由于当事人情况的改变，被要求搬离或转到特殊养护老人院。

（7）廉价养老院和护理院。这类机构支付相对较低的费用就能入住，入住者多为以因身体机能衰退或年老而对独立生活感到不安，但却无依无靠的老人，或因家庭环境、经济状况等原因而难与家人同住的老人。廉价养老院以监视守护、外出援助和日常生活所必需的服务为主，护理院则还提供护理保险所规定的的护理服务。

（8）付费老人院。这类机构主要由私营企业运营，分为护理型、住宅型、保健型3种类型，一般包括膳食、洗澡、清洁、洗衣等生活援助服务，部分机构有护理服务，其他还包括康复训练、身体机能训练、娱乐活动等。适用对象广泛，在服务内容和费用方面各个机构之间差异很大。

（9）提供服务的老年人住宅。白天有工作人员值班，提供安全确认和生活咨询服务，并且在住宅设计上必须配套有无障碍设施。膳食、清扫、洗衣等生活援助服务则因经营者而异，在实践中多数提供膳食服务。此外极少数还提供护理服务，但往往由外部企业来进行。因其本质上是住宅，所以具有生活自由度高的优点。

上述各类护理机构针对的人群对象不同，因此在费用上也差异较大，可参见下图。当事人可以根据自身情况选择入住机构。

2. 临终护理/关怀与监护人的责任

“您希望进行临终看护吗？”

“在病情突然恶化的时候，您希望接受维持生命的治疗吗？”

如何迎接生命的终结，这本来是只有当事人自己才能决定的事项。但在当事人入住特殊养护老人院等机构，到达人生最后一站时，很可能出现无法传达本人意愿的情况。监护人在这方面没有权限，如果有家属，则由家属作出决定。但在现实生活中，当事人与家属之间的关系千差万别，没有家属作出决定的情况下该如何处理？这是监护人常会感到棘手的问题。

虽然医疗/护理方案是医疗/护理团队最终需要作出决定的事项，但作为当事人的监护人，也应当作出尽量使医疗/护理方案符合当事人意愿的努力。对此，日本厚生劳动省2018年发布的《关于生命最后阶段的医疗/护理决策过程的行动指南》（解说篇）可以作为参考。

首先，监护人应当努力确保家属等人能够参与进当事人生命最后阶段的医疗/护理方案决策过程。这里说的“家属等人”，不仅指法律意义上的亲属，而包括更为广泛的对象，如亲密友人等，也可以为多人，他（们）应当是当事人所信任，并且在人生的最后阶段给予其依靠的人。

其次，监护人可以鼓励当事人事先指定特定的人作为自己意愿的推测者，在平时就与其多次讨论人生观、价值观，以及想要怎样的医疗/护理等问题，这样当事人本人的意愿就比较容易推测。如果没有这样的对象，监护人也可以参与承担协助推测者的角色。

最后，应以书面形式总结记录如何推测本人意愿、医疗/护理团队如何确定方案的过程，并与家属等人、医疗/护理团队共享这些记录。

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作者介绍

杨晓婷

杨晓婷博士，江苏无锡人，南京大学法学学士，日本北海道大学法学硕士，复旦大学政治学博士，长期旅居日本，对日本的政治法律制度有深入了解。

高兴

邦信阳律师事务所 合伙人 📍上海

gaoxing@boss-young.com

高兴律师，邦信阳律师事务所合伙人，法学博士，上海市律师协会婚姻家事专业委员会委员，上海市律师协会专业评定“婚姻家庭专业律师”。他的相关研究成果，曾在上海市法学会、全国律协、上海律协组织的学术活动中获奖，发表于《家事法实务》《中国不动产法研究》等刊物。他曾独著或参与编写多本专业书籍，经常受邀担任上海电视台《新闻夜线》等节目的嘉宾。

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