夏晓萍，上海邦信阳中建中汇律师事务所合伙人、律师。

A建筑公司为其员工向B财产保险股份有限公司投保了“建筑施工人员人身意外伤害保险，保险公司为此签发了相应的保单，该保单《明细表》显示：其主险是建筑施工人员人身意外伤害保险，保险期间为2013年3月19日至2014年3月18日止；在特别约定中，本保单为记名投保，被保险人员为16人，每人人身意外伤害保险金额为30万元。

《建筑施工人员人身意外伤害保险》保单第五条第二项约定：“若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因意外伤害事故致成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（下称“附表”）中所列残疾程度之一者，则本公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金。被保险人因意外伤害事故造成身体残疾的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有残疾程度鉴定质证的医疗鉴定机构对其残疾程度进行鉴定。”

2013年8月29日，A公司的员工严某（前述保单项下的记名人员）在工作时不慎被建筑材料砸伤，后经医院治疗出院后，经C市劳动能力鉴定委员会参考《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）综合评定的标准，鉴定严某的劳动功能障碍程度为伤残七级。A建筑公司代表严某向保险公司主张按前述鉴定结果七级的标准赔付意外残疾保险金，但保险公司予以了拒赔，理由为根据《建筑施工人员人身意外伤害保险》保单第五条第二项约定，C市劳动能力鉴定委员鉴定的标准不符合保单的约定，且依照附表（《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》）的约定，严某的伤情并未达到残疾标准，故保险公司不应承担保险责任。A公司收到拒赔通知书后，向法院提起了诉讼。 

保险公司是否可以援用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容予以拒赔严某依《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》标准所认定的伤残级别评定？

一审法院认为：《建筑施工人员人身意外伤害保险》第五条第二款的规定，其伤残给付规定为1-7级，与劳动法等国家法律规定的伤残等级最高为一级、最低为十级相悖。根据有关法律规定，下位法规与上位法规相冲突时，应适用上位法规。被保险人严某的残疾程度经鉴定为十级伤残，符合劳动法律的伤残评定标准，保险公司因按该等级标准赔付被保险人。

二审法院认为：保险公司根据《建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款》保险责任第五条第二款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，认为该次意外伤害不属于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的残疾等级，不负责赔偿。由于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容明显是减轻保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条的规定，目前无证据显示B保险公司在签订涉案保险合同时对合同中免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人履行了提示及明确说明义务。因此，保险公司提供的《建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款》及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相关免除保险公司责任的条款对被保险人不产生效力。保险公司要求按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来计算残疾赔偿金额，对严某已做出的工伤伤残等级不予赔偿，法院不予支持。

尽管2013年中国保险监督管理委员会下发了《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），废止了继续使用中国保监会《关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》，但诸如涉案《建筑施工人员团体人身意外伤害保险》条款对残疾认定标准的设置，目前保险市场上绝大部分团体人身意外伤害保险对残疾赔付认定标准均是按照中国保监会下发的（1999）237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（ 以下简称《比例表》）执行的，该《比例表》共分为七级34条。

而关于人身伤害的鉴定问题，我国目前尚无统一的司法鉴定标准，通常鉴定机构在《职工工伤与职业病致残程度鉴定》和《道路交通事故人员伤残程度鉴定》标准中选择参照，由于该两种伤残鉴定表分为十级，且前七级标准也与《比例表》不完全对应，则在发生第八至第十级或前七级不对应的情形时，保险公司在理赔确定残疾标准时与被保险人就会发生争议。保险公司主张严格按照《比例表》理赔，而被保险人主张按照鉴定机构确定的伤残等级理赔，此种争议不仅较为明显，也具有很广泛的普遍性。一种意见认为：保险合同虽然有一定的特殊性，但本质上而言还是商事合同，保险公司有权约定残疾的认定标准，且保险合同项下的赔付相对于工伤事故及道理交通事故而言属于不同的法律关系，被保险人强求适用职工工伤认定标准或道理交通事故认定标准无合同约定及法定依据，故应以《比例表》作为案件的处理依据，另一种意见认为：投保人或被保险人购买此种保险是为了补偿工作中意外事故导致其可预期收入的减少和对身体受到伤害无法恢复到原劳动能力状态的经济补偿，而《比例表》与现有伤残鉴定标准的不对称，使得这种保险变得毫无意义，且《比例表》的内容也不符合目前通用的伤残鉴定标准，故不应被适用。

笔者通过九章研究所与最高人民法院信息中心等部门合作开发的《中国法律知识总库》软件，查阅了2015年度各省中级或中级以上人民法院对同类型争议案件的判决文书，在查阅的100起案件中，99%的判决结果显示法院不认可《比例表》作为保单条款的效力，即判决结果均要求保险公司按照被保险人通过鉴定机构依《职工工伤与职业病致残程度鉴定》或《道路交通事故人员伤残程度鉴定》标准所做出的伤残鉴定结果承担保险赔付责任，且无一例外以“《比例表》是免除保险公司责任的格式条款，而保险公司未有足够证据可证明就该免责条款已向投保人尽提示和明确说明义务，致该免责条款不发生效力”作为判决理由。唯有广东省江门市中级人民法院在判决书中认定“劳动能力鉴定标准仅是对被保险人的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度进行评定，仅是工伤职工享受伤残待遇的依据，并不适用于商业保险中涉及的人身保险残疾程度评判”，进而判决认可《比例表》作为计算残疾保险赔偿金认定标准。

此类案件中，法院在认定《比例表》是免责条款其所依据的法律条文均是《保险法解释（二）》第9条第1款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

笔者倾向认为，《比例表》系保险监管机构强令各保险人采用的，是厘定保险费率和保险条款制定的基础，应予尊重并作适当变通，若一刀切以保险公司就免责条款未尽提示和明确说明义务不发生效力回避适用该条款，不仅破坏正常的市场经济选择秩序，也会使得保险公司趋利避害，在明确说明义务的履行方式上追加经济成本，最终转嫁给投保人等危险共同体。

关于如何适用《比例表》，江苏省的操作具有一定的参考性，《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》（苏高法审委[2011]号）第十五条：

对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相一致的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的赔付率赔付。

对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。

对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。

在保险公司无法随意变更保单条款内容和提高保险费率的情况下，如何把控此类案件的风险。笔者认为，风险把控应从司法审判思路入手，大数据已显示法院均以“就免责条款未尽提示和明确说明义务以致保单条款不发生效力”为不支持保险公司观点的主要法律依据，故保险公司充分掌握已尽“提示”和“明确说明”义务的书面证据至关重要，也是此类争议案件中最直接的制胜武器。

对于“提示”义务的证明，保险公司操作上较为容易实现，通常做法是采用对免责条款进行加黑、加粗等有别于其他条款的印刷字体做出能够足以引起投保人注意的提示方式，而对于如何证明已尽“明确说明”，我国《保险法》对保险公司明确说明义务的要求非常之高，举证证明在事实上非常困难，且实际操作上也不可能采取对每个投保人进行录音、录像的方式进行明确说明。笔者通过对各级法院在判决文书中认定保险公司已履行明确说明义务的标准和方式进行大数据分析，分析发现通常保险公司在投保单上投保人声明栏印制下述内容：

“贵公司已向本人介绍了保险条款、并就该条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务以及本投保单中付费约定的内容做了明确说明，本人对有关责任免除条款的概念、内容及法律后果均已明了，自愿投保本保险。“，并有投保人签字或盖章确认，长江三角洲地区多数法院均认为此种方式可被认定为保险公司已履行明确说明义务。

此外，多数保险公司为丰富保险业务的种类，解决伤残鉴定标准不统一而产生的保险金差额问题，都有相应的附加险可供需要的投保人进行选择，《比例表》所涉内容多为雇主责任险项下或团体人身意外伤害保险等同类型险种项下的主险内容。当雇主或用人单位在选择投保时，考虑到保费金额高低的成本问题，即便在知道主险项下保险公司仅按《比例表》标准承担保险责任，部分情况下可能无法理赔，也会选择保费较低的主险且不添加附加险。此种情形下，笔者建议保险公司在投保单以外，另行以书面形式告知投保人可供选择的附加险及选择不同附加险后保费之间的差异，并且由投保人书面填写选择何种附加险或签字、盖章确认放弃选择附加险，这样也可以有效避免因免责条款明确说明义务不履行以致条款不产生效力的尴尬局面。

本文仅作为交流学习之目的使用，文中观点不代表本所立场，亦非作者的正式法律意见。