成年监护与医疗服务——成年监护实务的日本借鉴（四）

2024-08-24

编者按

根据国家统计局的数据，2023年末我国60岁及以上人口为2.97亿人，占总人口的21.1%，我国已进入中度老龄化社会。国家卫健委预计，到2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化社会。

日本是全球老龄化最为严重的国家之一，早在2005年，其65岁及以上人口占比就超过了20%。老龄化的纵深发展催生了日本成年监护法律制度的建立与完善，这其中，成年监护的社会化方兴未艾，突出体现为由非亲属（包括专门的机构及人士）担任成年监护人的比重不断上升——2000年仅为10%，2020年已增长到80.3%。

非亲属担任成年监护人的情况在我国尚不多见，但在未来很可能是大势所趋，也蕴含了广阔的法律业务空间。其如何履行监护职责，域外经验或可借鉴。为此，邦信阳家事业务小组基于对第一手日文资料的翻译、研读，陆续推出介绍日本成年监护实务的系列文章，与读者共同学习、交流。

成年监护实务的日本借鉴系列文章（点击查看）

文 | 高兴、唐文斌

在实施成年监护的过程中，被监护人需要持续接受各种医疗服务。本文介绍日本的成年监护人在这些医疗服务中可以做的事情及其角色。

一、由监护人代为申请的医疗服务

1. 申请医疗保险保障

（1）全民医疗保险

日本的全民医疗保险制度旨在确保所有国民都能享有医疗服务，无论其收入水平如何。日本政府规定所有居民必须参加公共医疗保险。这一制度覆盖了日本国内的所有合法居民，无论是雇员、自由职业者、学生，还是家庭主妇和无业人员，都可以通过不同类型的医疗保险获得基本的医疗保障。

根据职业、居住地、年龄等的不同，加入的保险类型也会不同，主要包括五种：私人企业职工加入的“健康保险”，公务员、私立学校教职工加入的“共济组合”医疗保险，船员加入的“船员医疗保险”，自营业者、无业者加入的“国民健康保险”，以及适用于高龄老年人的“后期高龄者医疗制度”（有译为“高龄老年人医疗制度”）。

（2）后期高龄者医疗制度

在上述五种医疗保险制度中，后期高龄者医疗制度专门适用于75岁以上的老年人，以及 65岁至74岁有特定身体残疾的老年人。

该制度产生的背景是，日本自1973年开始根据《老人福利法》推行老人医疗免费政策，该政策却助长了老年人频繁使用医院资源，出现了医院的大部分床位被老年人占用的情况。为应对低迷经济下的财政压力和日益加剧的人口老龄化，日本政府对医疗保险制度进行了多次改革，于2008年推出了后期高龄者医疗制度制度。

该制度独立于其他医疗保险制度，由各医疗保险的援助金和公共财政共同承担费用。该制度运营主体是“高龄老年人医疗广域联合”，市町村负责事务性工作。具体构成是各医疗保险的援助金占40％，公共财政占50％，参保人承担10％。如果75岁以上老年人的年收入超过370万日元，个人则需承担30％的医疗费。

日本通过后期高龄者医疗制度，分担了高龄老年人的医疗费用，但也存在区域之间缴费差异巨大（老龄化程度越高的地区，个人缴纳的保险费用越多）、个人承担的保险费自动在养老金中扣除引发老年人不满等问题，要求进一步修改的声音也不在少数。

2. 申请各类医疗优待

（1）申请“限度额适用认定证”

医疗费用预期会很高的情况下，70岁以下的人可以预先申请“限度额适用认定证”，并在医院出示该证书，这样可以将自付费用限制在个人负担限度额之内。70岁以上的高龄者，医院只会收取个人负担限度额，因此无需办理此证。

（2）申请高额医疗费用的补助

当医疗费用高昂，并在在一个月内超过一定金额时，可以申请补助超出部分的费用。从治疗月份的次月起两年内，如果没有申请，则自动失去申请的权利，因此，应当在治疗开始后尽快申请。

（3）申请减免住院时的餐费和居住费

65岁以上人员在住院治疗时，可以申请减免餐费和居住费。如果住院时间超过90天，可以到所加入的保险机构窗口提交证明住院时间的文件，以进一步减轻负担。

（4）申请医疗费用部分负担金的减免

在遭受地震、火灾等灾害导致死亡、伤残或无家可归，或因失业等导致收入显著减少以致支付困难时，可以向加入的保险机构申请减额、免除或延期支付医疗费用部分负担金。

（5）申请免费或低价诊疗服务

为了确保生活困难者不会因为经济原因而无法获得必要的医疗服务，可以申请免费或低价诊疗服务。该服务主要针对低收入者、需要保护者、无家可归者、家庭暴力受害者、人身贩卖受害者等，一旦身份被认定，市町村负责窗口及正在实施该业务的设施会发放免费（低价）诊疗券，供受助者就诊时向医疗机构出示。

（6）申请居家诊疗及上门护理

当患者本人希望在家里接受治疗时，可以申请医生或者护士上门进行诊疗、护理。监护人应向行政部门、医生协会、负责的护理经理等相关对象进行咨询，结合护理保险服务，为被监护人建立一个可以安心在家生活的安排。

（7）申请“自立支援医疗”及“重度身心障碍者医疗费补助”

患有精神疾病的患者（精神分裂症、情感障碍、智力障碍等），需要定期门诊治疗且家庭收入在一定额度以下的，可以申请“自立支援医疗”，申请成功后原则上本人仅需承担治疗费用的10%，以此减轻其个人负担。重度的身心障碍者还可以进一步申请由政府提供的“重度身心障碍者医疗费补助”。考虑到被监护人的身体状况会随着治疗的进度发生变化，监护人应当结合实际情况及时调整各种安排。

二、医疗行为的监护人同意

1. 医疗行为的同意

当本人生病时，成年监护人需在医疗机构进行治疗安排。此“医疗契约”属于成年监护人（对于保佐人、辅助人，需有相应代理权）的职责范围，监护人可代替本人签订契约。然而，当治疗需要手术时，手术等“医疗行为”因涉及“医疗侵入”，故需患者本人同意以确保其合法性。此同意与医疗契约的法律行为性质不同，应在诊疗过程中按照具体的医疗行为逐个单独获得。除了合法性的同意外，近年来，患者常被要求选择治疗方案，即“知情选择”。上述“医疗行为的同意”均属个人专属性质，原则上不可由成年监护人等替代决定。

但当其本人无法自我判断时，谁来代替决定就成为问题。成年监护人不能因本人的“被监护”身份而认为其没有同意能力，首先应支持本人的自我决定。同时，若有了解本人的亲属，可考虑寻求与他们合作。当然，亲属也不自动拥有替代同意或决定的权力。此外，还需要与医疗机构、本人日常接触较多的福利服务人员等商量。总之，要尽量确保本人根据自己的想法和愿望接受医疗服务，这一点非常重要。

当本人无法自我同意或决定时，谁来最终站在本人的立场进行判断仍是个难题。对于难以自我判断的人来说，医疗行为的同意和决定仅靠现行法律解释存在局限，有待于法律的完善。日本对于这一问题尚在热议中，田山辉明教授在其《成年监护人的医疗代诺权和法定代理权》（《成年後見人の医療代諾権と法定代理権》）一书中提出了“医疗代诺权”的概念。

医疗行为的侵入性是适用医疗代诺权的首要因素。诸如触诊、拍Ｘ光等医疗行为对身体的侵入性非常小，故无需启动医疗代诺权便可由监护人来代理行使。反之则需要。医疗代诺权的行使应有严格条件，对于这一点，日本学者认为奥地利的做法具有借鉴意义。奥地利民法将医疗行为分成简易医疗行为和重大医疗行为，重大医疗行为是指超过24日的伴随侵入性的医疗行为。重大医疗行为需要监护人代理作出医疗决定时，须由独立于主治医生的其他医生开具诊断书，证明患者本人没有必要的认识、判断能力，以及该治疗对于患者来说确属必要。

当监护人与医生的意见不一致时，日本学者认为可以参考德国的做法，引入公权力机关介入。医生若有合理的依据，可以通知家事法院，家事法院下达指示给监护人，在重大情况发生时可解任监护人。监护人为了保护患者，拒绝接受医生想要采取的高风险的医疗措施时，也需要征得法院的同意。法院将考察监护人是否充分调查并确认了患者的意愿。医生无视患者意愿采取医疗措施因涉及侵害患者的身体权或人格权，也是不被允许的。

2. 精神科医院住院同意

精神科医院的住院主要分为自愿住院、获得家属或监护人同意的医疗保护住院，以及由都道府县知事决定的强制住院。无论哪一种住院形式，医疗机构都有义务向患者做住院说明和告知病情。必要时，可能会限制患者自由出入病房、进行身体约束或单独隔离，有时还会暂时限制通信或会面。

医疗保护住院时，医疗机构需向成年监护人、保佐人以及家属交付关于住院必要性的书面告知材料等；强制住院时，这些材料的交付对象则是都道府县的知事。

成年监护人、保佐人在医疗保护住院时作为同意者，需参与住院手续的办理。此外，医疗保护住院时，医疗机构需要选任“出院后生活环境咨询员”，以便在出院后为患者及家属提供生活环境相关的咨询。监护人等应定期与咨询员联系，充分讨论治疗方针，同时商议出院后的生活，以确保患者的病情和生活稳定。

三、医疗服务中监护人身份的特殊性

监护人担任一段时间后，可能会发现围绕本人支援的框架发生了很大变化。例如，没有病识感的精神分裂症患者，常会对医疗机构持拒绝态度，改换精神科门诊的情况并不罕见。此外，因病症产生的被害妄想等，患者可能会对使用的居家护理服务机构产生敌意，导致停止使用服务。对于高龄者来说，因护理需求增加而从护理老人院转入特别护理老人院，或因医疗需求增加而从特别护理老人院转入疗养病床等情况，也可能导致支援者完全变化。从制度层面看，例如使用残疾人福利服务的人到了65岁时，原则上会优先使用护理保险服务，这可能导致可使用的服务机构发生变化。

尽管有许多支援本人的医疗和福利服务从业者，如医院的医生和医疗咨询员、护理设施的生活咨询员、护理经理和咨询支援专业人员等，但基于上述本人意愿、健康状况变化及制度限制等原因，这些人可能会脱离支援框架，从而使本人支援框架发生变化，具体支援者也随之改变。此时，监护人往往成为家属以外最了解本人情况并持续参与支援的特殊角色。

基于以往的接触，可能只有监护人才能将本人所表达的内容、情感和想法传递给新的支援体系。例如，本人在医疗方面的意愿是什么？兴趣爱好和信条是什么？监护人在与本人日常交流中有意识地把握这些信息，对履行这一角色的职责至关重要。

从持续参与的角度来看，当需要强有力的说服本人时，监护人应避免与本人产生对立。例如，当本人因精神障碍需要医疗保护住院时，如果由监护人独自引导就诊并说服入院，可能会让本人觉得“是被监护人强行送进了医院”。在这种情况下，能否获得其他支援者的合作就很关键。若能向其他支援者解释监护人角色的特殊性，并分担说服工作，可能更有助于监护人进行持续的支援。

主要参考资料：

1.丁英顺：《日本高龄老年人医疗制度改革及启示》，载《前沿》2016年第7期。

2.李敏：《医疗决定权与成年监护制度的衔接——医疗代诺权的制度建构》，载《人权》2023年第3期。

3.公益社団法人成年後見センタ-・リ-ガルサポ-ト：《成年後見手続ガイドプック》，新日本法规出版株式会社2019年版。

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